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'눈 수술' 받으면 보험금 두번 나올까

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안구수술 시 좌우 눈에 대한 수술급여금이 따로 나올 수 있다. 단, 보험상품별 약관에 따라 보험금 지급여부가 다를 수 있어 확인이 필요하다./사진=이미지투데이DB

#.평소 당뇨병을 앓던 정모씨(53)는 최근 눈 부위에 이상이 생겨 병원을 찾았고 당뇨성 망막병증 및 유리체 출혈이라는 진단을 받았습니다.

이후 양안 안구내 레이저 수술을 받은 정씨는 보험사에 보험금을 청구했습니다.

이때 정씨는 좌·우측 안구에 대한 수술보험금을 각각 지급받을 수 있다는 주변 지인의 조언을 듣고 보험사에 청구했지만 거절당했습니다.

수술급여금을 1회만 지급한다는 것이 보험사 입장이었죠.

정씨는 바로 금융감독원에 민원을 제기했습니다.

기본적으로 질병 수술에 대한 보험금은 1회만 지급되는 것이 원칙입니다.

하지만 눈 수술의 경우 보험상품 약관에 따라 해석이 달라진다는 것이 전문가들의 주장입니다.

보험금 '좌우 눈'에 따로 나올까

정씨가 금융감독원에 제기한 민원은 양측 안구 수술비가 각각 지급되지 않는 것은 부당하다는 내용입니다.

당뇨성 망막병증 및 유리체 출혈 진단 후 양안 안구내 레이저술을 시행했지만 동시에 2종류 이상의 수술을 받은 경우에 해당돼 수술급여금이 1회만 지급됐다는 주장입니다.

하지만 정씨가 가입한 보험약관에 따르면 동시에 두 종류 이상의 수술을 받은 경우 그 수술 중 가장 높은 급여금에 해당하는 한 종류의 수술에 대해서만 수술급여금을 지급하는 것으로 규정돼 있는 것으로 나타났습니다.

정씨가 주장한 보험약관은 타 보험상품의 약관이었던 것으로 나타났죠.

상품별로 보험약관이 상이하다는 점을 제대로 인지하지 못한 결과입니다.

"해당 보험계약이 아닌 다른 보험상품의 약관을 기준으로 수술급여금을 지급하도록 권고하기 어렵다"

- 금융감독원

타 보험사 보험약관은 동시에 두 종류 이상의 수술을 받더라도 의학적으로 치료 목적이 다른 독립적인 수술을 받은 경우 수술급여금을 각각 지급하도록 규정됐습니다.

정씨가 이 상품에 가입했다면 좌·우 눈 수술에 대한 보험금을 각각 지급받을 수 있었던 셈입니다.

"가입보험에 따라 약관이 상이하다. 각각의 눈 수술에 대해 보험금이 지급될 수도 있고 안될 수도 있다"

- 보험업계 관계자

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