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금융감독원

[실손보험] 이 정도는 괜찮겠지하다 보험사기에?!

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실손의료보험 가입자는 병원에서 진료를 받거나 약국에서 의약품을 조제받아도 본인 부담 의료비나 약값은 일정 금애만 부담하죠?


이런 사실을 잘 아는 일부 사무장 병원은 실제 질병이나 사고에 의해 병원을 방문한 환자에게 무료시술이나 과잉진료를 제안합니다. 따라서 질병이나 사고로 병원 방문시, 실손의료보험 등 의료관련 보험상품에 가입한 소비자(환자)의 본전심리와 병원을 돈벌이 수단으로 여기는 사무장병원 등이 어우러져 금융소비자들이 다양한 형태의 보험사기 유혹에 빠지기 쉬운데요,

소비자(환자)가 이런 허위·과장진료 행위의 유혹에 넘어갈 경우 병원에서는 실제 지급한 치료비보다 많은 진료비를 의료보험공단에 청구하여 과잉 보험금을 편취하는 방법으로 사익을 챙깁니다. 


이런 행위를 묵인하거나 동의한 소비자(환자)는 나중에 사기·허위·과장 진료행위 동조자로 조사를 받거나 무거운 책임을 부담할 수 있습니다. 


따라서 이번 금융꿀팁은 '의료기관 이용시 보험사기 유의사항'으로, 소비자(환자)들이 병원이나 약국에서 정당한 진료비·약값 외의 과잉진료 등의 유혹에 넘어가게 하지 않기 위한 유의사항에 대해 알아보겠습니다.

일상 속 보험사기 예방을 할 수 있도록 위와 같이 3가치 대처요령을 알려드렸는데요.

이 3가지 대처요령과 관련된 자세한 내용을 지금부터 여러분께 알려드리려고 합니다.

그렇다면, 지금부터 알아보도록 할까요?

(사기유형) 내원한 환자에게 실손의료보험 가입여부를 불필요하게 확인(미가입자에게는 실손의료보험을 가입하고 내원할 것을 안내하는 경우도 있습니다!)한 후 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술(미용시술은 실손의료보험 약관상 보장대상이 아니므로 허위확인서 등을 통해 보험금 청구)등을 권유하고 환자는 별다른 문제의식 없이 이에 동조합니다.​


심지어 일부 보험설계사들은 공짜로 입원․치료를 받게 해 주겠다며 보험을 권유․체결하고 결탁한 병원을 통해 보험금 편취를 조장하기도 합니다.


그렇다면 실제 보험사기 적발사례를 통해 실제 상황에서는 어떤 보험사기 형태로 이루어지는지 알아볼까요?

(유의사항) 보험상품은 우연한 사고(질병, 상해 등)를 보장하기 위한 것으로, 고의로 사고를 내거나 사고내용을 조작․확대해서 보험금을 청구하는 행위는 보험사기로 처벌받을 수 있습니다.

(사기유형) 일부 병원은 돈벌이 수단으로 환자들을 적극 유치하기 위하여, 일부 환자는 보험회사로부터 보험금을 많이 받기 위하여 별다른 죄의식 없이 실제 진료사실과 다르게 작성된 입․퇴원확인서, 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하고, 이를 근거로 보험금을 부당편취하기도 합니다.


이번에도 사례를 한번 볼까요?

(유의사항) 입원기간을 늘리거나, 통원을 입원으로 기재한 입․퇴원확인서 등 사소한 점이라도 의료기록을 조작하여 보험금을 수령하면 그 자체가 명백한 범죄행위(문서 위․변조 관련, 사기)입니다.

(사기유형) 일부 재무상태가 취약한 병원이나 사무장병원은 브로커 등을 통해 서류상으로만 입원하는 일명 나이롱환자를 모집하여 허위 진료확인서를 발급해 주고 수수료 명목으로 보험금을 분배하고 병원은 허위 진료기록을 근거로 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 수령하는 경우도 있다고 합니다!

사례 한번 볼까요~?

(유의사항) 문제병원은 수익보전을 위한 과잉 진료를 주로하며 보험사기 연루가능성도 높기 때문에, 환자는 정상 진료를 받았더라도 추후 병원의 사기 혐의로 덩달아 조사를 받는 불편을 겪을 수 있습니다.


입원환자 대부분이 병실에 없거나 기록관리 없이 외출이 자유로운 병원, 진료기록을 실손 보장항목으로 조작하는 병원, 수익 목적의 사무장병원(의료인 아닌 개인이 병원을 개설한 후 의사를 고용하여 운영(의료법상 불법)으로 소문난 병원 등은 가능한 이용을 피하시기 바랍니다.


보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 주변사람들에게 돌아가며, 의료기관이 연루되는 보험사기는 건강보험 재정에도 악영향을 미칩니다.

따라서, 의료기관으로부터 상식적으로 이해되지 않는 솔깃한 제안(무료진료․수술 등)을 받은 환자나, 허위 진료확인서 발급에 협조하는 의료인을 목격한 의료기관 종사자의 경우, 금융감독원 또는 보험회사에 적극적으로 제보해 주시기를 당부드립니다.

지금까지 실손보험 관련, 보험사기 사례와 유의사항에 대해 알아보았는데요. 위에 적혀있는 보험사기 신고방법 및 요령도 잊지 마시고, 자신이 겪은 상황이 위와 비슷한 상황인 것 같다는 생각이 들때는 바로 신고해주시기 바랍니다.

오늘의 금융꿀팁은 여기까지입니다. 지금까지 금융감독원 대학생 기자단 16기 최원희 기자였습니다. 감사합니다:)

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