그러나 암보험에 가입하더라도 지급요건을 충족시키지 못한다면 보험금을 받지 못하는 상황까지도 발생할 수 있다는 사실, 익히 들어 보셨을겁니다.
그래서 오늘 금융감독원에서 ‘암보험 가입자가 꼭 알아야하는 꿀팁’을 소개해드리고자 합니다!
암보험 가입자를 위한 꿀팁을 소개하기에 앞서, 일반적인 암보험의 주요보장내용이 무엇인지는 알고 가야겠죠. 암보험은 보통 ‘암진단비, 암입원비, 암수술비’의 보장을 그 내용으로 하고 있는데요, 자세한 사항은 아래를 먼저 보세요.
많은 가입자들이 암 보험에 가입 후, 진단만 받으면 보험금이 지급될 것이라 생각하지만 절대 그렇지 않습니다! 암보험에서 암진단비가 지급되기 위해서는 반드시 ‘보험약관에서 정한 방법’에 따라 진단 확정을 받아야하는데요.
암보험 약관에서 암의 확정은 ‘1) 해부병리 또는 임상병리의 전문 의사 자격증을 가진 자에 의하여 2) 조직 혹은 혈액검사 등에 대한 현미경 소견을 기초로 한 진단이 내려질 경우’에 한합니다.
따라서 보험약관에서 정한 방법(현미경 소견에 기초를 두지 않은 진단 등)이 아닌 경우에는, 병원에서 발급받은 진단서에 ‘C코드(악성신생물)’라고 기재되어 있어도, 위의 사례처럼 암진단비를 지급받지 못할 수 있다는 사실! 꼭 주의하세요.
일반적인 보험과 암 보험간의 뚜렷한 차이점 중 하나는 바로 보장개시일인데요.
계약일(제 1회 보험료 납입일)을 보장개시일로 삼는 일반적인 보험들과 달리, 암보험은 계약일로부터 그 날을 포함하여 90일 지난날의 다음날부터 책임개시일이 시작됩니다.
(단, 갱신계약 및 어린이암보험 등 '일부' 암보험상품에서는 우의 경우처럼 면책기간이 없습니다)
따라서 암보장개시일 전에 암 진단확정을 받을 경우, 해당 계약은 무효처리 되거나 책임 미개시 된다는 점 반드시 기억하세요. 이는 보험 가입 전에 이미 암이 발생했거나, 암이 의심되는 사람이 보험금을 받을 목적으로 가입하는 것을 방지하기 위함이겠죠.
한편 보장개시일이 지나더라도 무조건 암진단비가 100% 지급되는 것은 아닙니다. 일반적으로 보험계약일 이후 1~2년 이내에 암 진단확정시 암보험 가입금액(계약 상 암진단시 받게 되는 금액)의 50%만을 지급하고 있습니다.
또한 일부 암보험상품에서는 자가진단이 용이한 유방암 등은 ‘암보장개시일부터 90일’이내에 진단확정시 가입금액의 10% 만을 암진단비로 지급하는 경우도 존재하는데요, 따라서 자세한 보장내용 확인을 위해서는, 본인이 가입한 상품의 약관을 꼼꼼하게 확인하시기 바랍니다!
일반적인 암보험의 보장개시일과 보장 정도는 아래 표를 참조하세요.
혹시 약관상 암의 진단확정일이 언제인지 알고 계시나요?
조직검사 시행일, 진단서 발급일 등 다양한 기준을 떠올릴 수 있으나,
약관상 암의 진단확정일은 바로 ‘조직검사 결과가 보고된 날짜’ 즉 조직검사 보고서상 기재된 「결과보고일」을 기준으로 하는데요. 따라서 앞서 설명했던 암진단비 등의 보험금 지급 여부와 지급 보험금액 산정 역시 이를 기준으로 결정된다는 점 반드시 기억하세요!
병원에 입원하였다고 해서 반드시 암입원비가 지급되는 것은 아닙니다.
보험약관에서는 피보험자가 암의 치료를 직접목적으로 병원 ‘입원’하여 치료하는 것이 반드시 필요한 경우에 입원비를 지급하도록 규정하였는데요.
여기서 보험약관에서 정의하는 입원이란, 1) 자택 등에서 치료가 곤란하여 2) 의료기관에 입실을 통해 3)의사의 관리 하에 치료에 전념하는 것이 필요한 상태를 일컫습니다.
따라서 피보험자가 입원치료를 받은 사실이 있더라도, 위에서 정의한 보험약관 상의 입원에 해당하지 않는 경우 입원비 지급이 거절될 수 있는데요.
즉 일반적인 의료 관례상 통원 치료가 타당하며, 통원만으로 충분히 치료가 가능하고, 병원 등에 입실하여 의사의 관리 하에 치료에 전념하여야 할 상태가 아니었다고 판단될 경우에는 보험약관상 입원비 지급대상에서 제외될 수 있다는 점 유의하세요!
암입원비를 지급받기위해서는 앞서 네 번째 항목에서 이야기했던 조건과 더불어, 해당 입원이 암치료를 ‘직접’ 목적으로 한 입원이어야 합니다.
다수의 법원 판례 등에 따르면,
보험약관에서 정한 ‘암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원’이란, 1) 종양 제거 및 종양 증식의 억제를 위한 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물치료 등에 필요한 입원 또는 2) 암 자체 또는 암의 성장으로 인하여 직접 발현되는 중대한 병적 증상의 호전을 위한 입원을 의미합니다.
이와 달리 일반적으로 암치료의 일부라고 여겨지는, 암치료 후의 휴유증 완화 및 합병증을 치료를 위한 입원의 경우, 암치료를 ‘직접 목적’으로 하지 않는다고 여겨 입원비가 지급되지 않을 수 있다고 판결하고 있는데요.
이처럼 기존에 알고 있던 것과 약관상에서 정의되는 암 직접치료의 범주가 달라 당황스러운 상황이 생길 수 있는 만큼, 입원 치료가 암 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원인지를 반드시 확인할 필요가 있습니다!
과거 판례를 몇 가지 살펴보자면, 암 직접치료로 인정되지 않는 경우는 다음과 같습니다.
보험약관에 규정된 암입원비 지급을 위해서, 앞서 이야기했던 ‘입원 필요성 및 암의 직접치료 여부’에 대한 입증(보험수익자가 행함)과 조사 및 확인(보험회사가 행함)이 진행될 수 있습니다.
보험회사는 필요시 의료자문을 통해 다른 의사의 의학적 소견을 확인하기도 하는데요,
입원치료의 경우 환자의 상태가 모두 상이하여 이에 대한 획일적인 판단이 어려운 만큼, 의사의 개별적인 판단이 요구될 수 있습니다.
의사에 따라 의학적 판단결과가 다를 수 있고, 부득이한 경우에는 보험금 지급 여부까지 재심사해야하는 상황이 올 수 있는데요. 이에 따라 보험회사 의료자문에 대한 보험가입자들의 불신이 계속되고 있는 만큼, 보험수익자의 객관적이고 공정한 의료자문을 위해 금융감독원이 다양한 개선방안을 추진하고 있습니다.
개선방안은 대략적인 골짜는 아래와 같습니다.
* 1) 보험회사의 의료자문현황 공시(시행중) 2) 제3의료기관 자문절차에 대한 설명 의무화 등 의료감정분쟁 자율조정 절차 개선 3) 의료분쟁전문소위원회 운영 4) 금감원을 통한 제 3의료기간 자문절차 마련
오늘 정보 어떠셨나요? 암보험의 경우 용어도 어렵고, 헷갈리는 내용이 많은 만큼 이번 기회에 대략적으로라도 정리가 되셨으면 좋겠습니다. 가장 중요한 것은 본인이 가입한 상품의 '약관'을 잘 살펴보고 궁금한 사항은 바로바로 보험회사에 문의 해보는 것 입니다.
