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화난사람들

보험사가 다른 의사소견을 요구하며 직장유암종 보험금 지급을 거절한다면?

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나이와 성별을 불문하고

발병할 수 있다는 '직장유암종'

직장유암종은 보통 별도 치료가 필요없지만 3040세대를 비롯한 여러 나이대에서 건강검진만으로 발견될 수 있는 병인데요. 


실제로 '암'으로 진단받아야하는 질병이라고 합니다.


그러나 일부 보험사들이 직장유암종이 '경계성 종양'이라는 이유로, 혹은 제3의료기관 의료자문 동의 요청을 거절하였다는 이유암보험금 전액 지급을 반복적으로 거절하고 있다고 합니다. 

왜 보험사들은 직장유암종에 대해 암보험금 전액을 지급하지 않는 것일까요?

그 이유는 대장내시경을 통하여 용종을 제거한 다음 조직 검사를 한 결과,


직장의 카르시노이드 종양(혹은 신경내분비종양)이 확인된 경우 다수 의사는 이를 경계성종양(D37.5)로 진단하지만, 일부 의사는 이를 직장의 악성신생물(C20)로  진단하고 있기 때문입니다. 


이와 같이 동일한 종양에 대하여 의사들의 진단이 경계성종양(D37.5)악성신생물(C20)으로 갈리고 있는 상황이기 때문에 암보험금 지급을 둘러싼 민원이나 소송 등의 분쟁이 끊이지 않고 있습니다.

다행히도 대법원은 2018년 7월 아래처럼 판결했습니다.
“약관의 해석원칙에 따라
직장유암종은 종양의 크기와 관계없이
악성신생물(C20)로 해석함이 합리적이고
암 보험금 전부를 지급하여야 한다”


-대법원 2018. 7. 24., 선고,
2017다256828, 판결-

대법원은 2018년 직장유암종을 악성신생물로 해석해 암 보험금 전부를 지급하는 것이 타당하다는 판결을 내렸습니다.


따라서 현재 대부분의 보험회사들은 고객이 합리적인 근거자료를 제시하는 경우 고객에게 암 보험금 전부를 지급하고 있습니다.

그럼에도 불구하고 많은 사람들이 직장유암종도 암 보험금 전액을 수령할 수 있다는 사실을 모른 채, 보험금 일부만 수령하고 있습니다.


다른 의사의 소견을 핑계로
직장유암종 보험금 지급을 거절한다면?

몇몇 보험사들은 고객이 직장유암종에 대해  'C20' 즉, 악성 신생물로 진단받았음에도 주치의 소견 및 제 3의료기관 의료자문을 핑계로 보험금 지급을 거절하고 있다고 합니다. 

대부분의 경우 적절한 서류를 준비하여 제출하면 보험금 수령까지 며칠이면 충분하지만, 특별한 경우 오랜 기간이 소요될 수도 있다고 하는데요.
 
오늘은 주치의 소견 및 제 3의료기관 의료자문을 핑계로 보험금 지급을 거절당한 두 가지 사례를 소개해드리려고 합니다!

Case 1

출처진성보험분쟁센터 블로그
<사례>

삼성생명의 두 가지 보험상품에 가입한 배oo씨.
배oo씨는 추가적인 의료 처치 도중 악성신생물(C20) 진단을 받은 경우인데요.

배oo씨는 2019년 3월 강남지인병원에서 대장내시경 검사를 통해 대장 점막하 종양을 발견하였고 내시경 점막 절제술을 받았습니다. 이후 조직검사 결과 위저선용종이 확인되어 다시 검사한 결과 직장의 신경내분비종양 (D37.5) 진단을 받았습니다.

하지만 추가절제 여부를 확인하기 위해 서울아산병원 종양내과에서 진료를 본 결과 직장의 악성신생물(C20) 진단을 받았습니다.

배oo씨는 직장의 악성신생물(C20) 진단을 근거로 보험회사에 일반암 및 중대한 암 보험금을 청구하였으나 보험사는 주치의 소견 및 제 3의료기관 의료자문으로 악성이 확인되어야 보험금을 지급할 수 있다고 보험금의 지급을 거절했습니다.

출처진성보험분쟁센터 블로그
배oo씨는 법무법인 진성과 위임계약을 체결하였고 법무법인 진성은 삼성생명 측에 보험금 지급을 요구하는 의견서를 제출하였습니다.

그 결과 단 6일 만에 배oo씨는 암 보험금에 해당하는 보험금 전액 21,631,600원을 수령할 수 있었습니다.
Case 2

두 번째는 첫 번째 사례의 배oo씨와 달리 7개월이라는 긴 시간이 소요된 사례입니다. 

출처진성보험분쟁센터 블로그
<사례>

현대해상화재에서 총 3가지 보험상품에 가입했던 김oo씨.

2019년 김oo씨는 개인병원에서 용종절제술 후, 인하대학교에서 용종절제면 종양 양성 소견을 보여 수술을 진행하였습니다.

처음엔 직장의 신경내분비종양 (D37.5) 진단을 받았으나 치료의사로 부터 최종적으로 '직장의 신경내분비 성격미상신생물(C20) ' 진단을 받았습니다.

김oo씨는 이를 바탕으로 현대해상화재에 보험금 지급을 요청하였지만 보험사는 제 3의료기관 자문결과 "L-세포타입 종양이며 진단코드 D37.5에 해당한다."라는 주장으로 보험금 지급을 거절하였습니다.

이에 김oo씨는 법무법인 진성과 함께 대학병원 병리과 전문의사 진단자문소견(직장의 악성신생물(C20))을 회신했으나, 보험사는 기존의 자문내용을 가지고 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 법무법인 진성은 2차적으로 의견서를 제출했고 보험사는 또 한번 보험금 지급을 거절하였습니다.

법무법인 진성은 현대해상 본사에 직접 민원을 제기했으나 보험금 지급을 거절당했기에, 진성은 결국 2019년 11월 금융감독원에 민원을 제기했습니다. 법무법인 진성의 담당 변호사는 금감원 담당자와의 수차례 전화 끝에 2020년 6월 암보험금 전액을 수령할 수 있었습니다.

현대해상화재는 법무법인 진성 측에서 아무리 합리적인 근거를 제시하며 보험금 지급을 요구하여도, 보험회사 자문의사의 소견을 핑계로 보험금 지급을 거절하였습니다.

게다가 금감원의 민원회신이 지연되면서 두번째 사례 민원 해결에는 7개월이 넘는 긴 시간이 소요되었다고 하네요.

오랜 시간이 소요되었지만, 민원인이 직장유암종에 대한 암보험금의 지급을 거절하던 보험사로부터 총 68,149,545원의 보험금을 수령할 수 있었던 사례입니다.

당연히 받았어야 하지만 보험회사의 '자문의사 소견' 핑계로 못 받을 수도 있었던 암보험금.


다행이도 배oo씨와 김oo씨는 법무법인 진성 변호사의 도움으로 보험금 전액을 수령할 수 있었습니다.  


두 가지 사례 모두 보험사는 '자문의사 소견'을 핑계로 보험금 지급을 거절했는데요. 이는 아주 흔한 경우라고 합니다. 상당수의 경우 보험사들은 위와 같은 핑계로 보험금 지급을 거절하고 있습니다.


법무법인 진성이 그동안 쌓아온 보험금 민원 사례들과 대법원 판례에 따른다면, 보험사는 자문의사 소견과는 상관없이 직장유암종에 대해서는 암 보험금 전액을 지급해야 합니다.



화난사람들 홈페이지에서 법무법인 진성이 진행하는

'직장유암종 암보험금 찾기' 프로젝트를 통해  

변호사와 직접 무료상담해보세요. 


*보험사에 대한 암보험금 민원제기는 실제로 보험금을 받게 되실 경우에만 성공보수를 변호사에게  지급하시면 됩니다. 

법무법인 진성에서 보험사에 민원을 제기해

성공적으로 보험금을 받았던 더 많은 사례는 

아래 블로그에서 만나보세요.

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