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화난사람들

변호사가 알려주는 암보험의 진실

암보험, 몰라서 호구되지 말자!

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남녀노소 누구나 혹시 모를 상황에 대비하여 암보험에 가입합니다. 


그러나 암보험에 들었음에도 받아야 하는 암보험금 전액을 받지 못하는 상황이 심심치 않게 생긴다는 사실을 알고 계셨나요?

암보험금 관련 분쟁을 많이 다루며 그 심각성을 깨닫고, '암보험금 찾기' 캠페인을 벌이고 있는 변호사들(남성욱 변호사, 전창훈 변호사/법무법인 진성)이 암보험 관련 분쟁의 진실을 소개합니다. 


먼저, 암보험금 전액을 받지 못한 대표적인 상황들을 살펴보겠습니다.

상황 1.
의사 "암이다" vs 보험회사 "암이 아니다"

의사가 암 진단을 했음에도 보험회사가 암이 아니라고 주장하며 보험금을 일부만 지급하는 경우가 있습니다. 

대장점막내암, 비침습방광암, 갑상선암, 림프절에 전이된 갑상선암 등과, 여러 여성부인과 암의 경우가 대표적인 사례입니다.

의사가 암이라고 진단했는데, 보험회사가 암이 아니라고 주장하며 보험금을 주지 않는다니, 어떻게 이런 일이 있을 수 있을까요?

보험사가 암을 인정하는 방식은 병원에서 진단하는 방식과 공통된 부분도 있지만 반드시 일치하지는 않기 때문입니다. 


의사는 암표지자 검사에 따라 항암치료까지 하였는데, 보험회사는 조직검사 결과에 따라 암이 아니라며 보험금을 줄 수 없다고 주장하는 경우가 있습니다.  


상황 2.
의사가 암 진단을 하지 않았는데, 사실은 암보험금을 받을 수 있는 경우

의사가 암이라고 진단하지 않고 “상피내암”이나 “경계성종양” 등으로 진단한 경우, 암보험금을 받을 수 있다는 사실을 알지 못하고 암보험금 청구를 하지 않은 사례들도 존재합니다.  

첫 번째 대표적인 사례는 1cm 미만의 신경내분비 종양입니다. 이는 한국 표준질병분류상 암으로 분류하기 때문에 암보험금 지급이 가능합니다. 그런데 대부분의 의사들은 이를 경계성종양으로 진단하여, 보험 가입자들이 암이라는 사실조차 알지 못하고 보험금을 받지 못하는 경우가 많았습니다.

두 번째로는 종양이 점막층에 머무른 상태인 조기 대장암을 ‘대장점막내암’, 혹은 유사암인 ‘상피내암(=제자리암)’으로 진단해 암보험금을 청구하지 못한 경우도 있습니다.

조기 발견된 0기 혹은 1기의 암의 경우도 마찬가지입니다. 유사암인 ‘상피내암(=제자리암)’ 혹은 ‘경계성종양’으로 판단하여 보험금을 청구하지 못하는 경우가 빈번합니다.


상황 3.
보험약관이 변경되는 경우

보험약관의 변경에 따라 보험금을 지급받지 못하는 경우들도 존재합니다. 보험을 가입했다고 약관을 외우고 있을 수도 없는데 정말 답답합니다.

그런데 약관을 해석할 때에는 '작성자 불이익의 원칙'이라는 것이 적용됩니다. 

'작성자 불이익의 원칙'이란?

보험약관내용이 불명확하여 다른 해석이 가능할 경우
해당 약관해석을 보험사에 불리하게 해석하는 원칙을 말합니다.

보험약관은 다수의 계약자를 대상으로 동일한 내용의 약관을 보험사가 작성하여 표준화한 것으로, 약관내용의 해석이 불명확한 경우 해당 약관을 작성한 보험사가 불리하게 해석하도록 함으로써 다수의 보험계약자를 보호하기 위한 원칙입니다.

이와 같은 약관 해석의 원칙에 따라, 보험계약 당시 암으로 인정된 부분이 약관 변경 후 암으로 인정되지 않는다면, 과거의 기준을 적용해 암으로 인정해야 합니다.

뿐만 아니라, 보험계약 당시 암으로 인정되지 않았더라도 약관 변경 후 암으로 인정된다면, 현재의 기준에 따라 암으로 인정하고 보험금을 지급해야 합니다.


보험사들은 위와 같은 상황들이 발생할 경우, 자신들이 지급한 보험금이 보험약관 등에서 정한 금액보다 적다는 것을 알더라도, 보험소비자가 이에 대해 이의를 제기하지 않으면 그 부족분을 자발적으로 지급하지 않습니다.

그렇다면, 이런 경우엔 정말 보험금을 하나도 지급받을 수 없는 것일까요?

그렇지 않습니다! 이런 경우에도 보험금을 지급받을 수 있습니다.

변호사가 대법원 판례 등 합리적 근거에 기초해서 정당한 보험금의 지급을 청구하면, 보험사는 보험금 미지급 문제가 소송으로 발전했을 때 발생할 수 있는 비용이나 대외적인 인식 악화 등을 의식하여 보험금을 지급하는 추세입니다.


보험소비자들은 보험사의 판단이 옳은지, 의사의 진단이 보험기준에 적합한지 알 수가 없기 때문에 내가 받은 보험금이 부당하게 적게 지급되었는지 모르고 있습니다. 


이제는 잃어버린 권리를 찾아야 할 때입니다!

남성욱 변호사, 전창훈 변호사는 공동소송 플랫폼 '화난사람들'에서 암보험 가입자들이 받아야 할 보험금을 모두 받을 수 있도록 '암보험금 찾기' 캠페인을 진행 중입니다. 


'암보험금 찾기' 캠페인 참여자 대상으로 못받은 암보험금이 있는지 무료로 판단해 드립니다.

진단코드와 관계없이 신경내분비종양(일명 유암종) 진단을 받고 보험금의 일부만 받으신 분 , 암(C코드)로 진단 받았으나 보험회사가 상피내암이나 경계성종양, 소액암 등에 해당한다는 이유로 보험금의 일부만 받으신 분, 발견된 암이 초기상태라는 이유로 진단된 병명이 제자리암(상피내암)아나 경계성종양으로 진단받아 보험금의 일부만 받으신 분, 그리고 진단된 병명에 관계없이 내가 진단 받은 내용이 보험에 합당한지 확인하고 싶으신 분은 아래 링크를 클릭하고 '암보험금 찾기' 캠페인에 참여하세요. 


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